科室大查房記錄范文
腰椎骨折護理查房
查房時間
參加人員
補課人員 -01-28 全體護士 主持人及職稱 記錄人 田美華
顧：腰椎間盤突出是我們脊柱外科最常見的疾病之一。腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或者神經(jīng)根所引起的綜合癥；是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥可發(fā)生于任何成年人，最多見于中年人，以20~50歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。今天我們就這個疾病進行護理查房，現(xiàn)在請責(zé)任護士戴雙雙介紹病人情況。
戴：15床，王明忠，男，57歲，因腰背部疼痛一年，加重伴左下肢麻木半月，診斷為“腰椎間盤突出”于2013-1-22步入病房，入院時℃,P78次/分，R18次/分，Bp118/80mmHg。患者腰部活動受限，四肢肌張力不高，右下肢各關(guān)鍵肌肌力5級，左側(cè)c背伸肌、跖屈肌力4級，余肌力5級，左側(cè)直腿抬高試驗50度陽性，右側(cè)70度陰性，右足背及足底區(qū)觸覺及痛溫覺較左側(cè)減退。
經(jīng)積極術(shù)前準備于01-23在全麻下行“后路椎管減壓、腰4/5、腰5/骶1髓核摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)處敷料外觀干燥，雙下肢感覺運動正常，尿管留置在位通暢，術(shù)處引流管一根接負壓球，引流出暗紅色血性液體。遵醫(yī)囑予一級護理、半流質(zhì)、吸氧、心電監(jiān)護，頭孢呋辛消炎、牛痘和甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、核黃素營養(yǎng)支持、地塞米松雷尼替丁消除神經(jīng)水腫等治療。尿管于01-25拔除，患者能自解小便，術(shù)處引流管于01-25拔除。現(xiàn)在我們進行床邊護理查房：
戴：進行護理查房
（1） 用物準備：手消毒液、病歷、查房車、聽診器、手電筒、血壓計、體溫表、叩診錘、鈍頭棉簽、記錄紙、筆
（2） 攜用物至病人床旁：
戴：王明忠，你好，我是你的責(zé)任護士小戴，現(xiàn)在你感覺怎么樣啊？
王：還好。
戴：我們現(xiàn)在要對您目前的情況進行一次護理查房，以便了解您的病情，為您提供更好的治療和護理，希望您能配合我一下，時間大概20分鐘，查房時如果您有任何不適，請及時告訴我，好嗎？
王：好的。
戴：剛才給您量了血壓118/80mmHg，中午的體溫是℃，心率78次/分，這些都是正常的。今天中午我看見您午飯吃了一碗米飯還有青菜和一碗魚湯，食欲挺不錯的嘛。
王：恩，挺好的。
戴：平時要多吃點蛋白質(zhì)比較豐富的食物，比如雞蛋、蝦啊、魚啊、瘦肉啊補充營養(yǎng)。那您昨天晚上睡得怎么樣啊？
王：睡得不怎么好，刀口還是稍微有點疼。
戴：那今天您給自己疼痛打多少分或者可以指出是哪種表情啊？
王：第二種表情吧。
戴：如果您晚上疼得比較厲害的話請及時跟我們護士講，我們會幫您想辦法的，好嗎？
王：好的，謝謝你們。
戴：因為您臥床時間比較長，平時要多做做深呼吸，咳嗽咳嗽，如果痰液堆積在肺里容易引起感染。好，現(xiàn)在跟我一起做深吸一口氣，慢慢的呼出來，很好，再做一次。
戴：最近大小便好嗎？
王：蠻好的，昨天有大便的。
戴：恩，平時您要注意多吃點水果蔬菜，多喝水，每天兩次腹部順時針環(huán)形按摩，這樣可以促進腸蠕動，幫助您排便，知道嗎？ 王：行，我知道了。
戴：昨天教你的鍛煉方法還記得嗎？鍛煉給我看看。
王：好的。（患者開始鍛煉）
戴：昨天還教了您如何正確的翻身，您翻給我們看看好嗎？
王：好的。
戴：您做的非常好，現(xiàn)在您腰背部的敷料是干燥的，背部臀部皮膚也是完好的。
戴：接下來我再給你做個專科的檢查，你不要緊張啊，這些檢查是沒有痛苦的，你只要配合我就行了，可以嗎？
王：可以的.。
檢查內(nèi)容包括：
感覺、肌力、病理反射
① 淺感覺檢查：觸覺
② 深感覺檢查：位置覺
③ 運動檢查：雙下肢肌力
④ 生理反射：腹壁反射、膝鍵反射
⑤ 病理反射：雙側(cè)巴賓斯基征
注：檢查時告知病人相關(guān)結(jié)果并檢查有無肌肉萎縮、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬等，同時給病人做功能鍛煉。
戴：現(xiàn)在我已經(jīng)幫你做完檢查了，為了不打擾您休息，我們回去討論，您有什么問題需要我們解釋嗎？
王：暫時沒有。
戴：恩，有關(guān)具體指導(dǎo)我們討論后會給您一一介紹，謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)。
王：謝謝。
戴：匯報各項評估結(jié)果
1、 通過我剛才與病人的交談以及查閱病人病史資料，我了解到患者
既往史：否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認手術(shù)輸血史。
家族史：家族無遺傳性疾病。
過敏史：否認藥物、食物過敏史。
飲食：正常。
睡眠：稍有影響。
排泄：大小便正常。
自理及保健：患者生活需要他人協(xié)助，對疾病認識不夠。
嗜好：無不良嗜好。
心理：焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后及對疾病認識程度不夠，家庭關(guān)系和睦，希望他人關(guān)心。
經(jīng)濟：自費
2、 護理體檢
T：℃ P：78次/分 R: 18次/分 BP:118/80mmHg
神志：清楚 表情：隨和
全身營養(yǎng)狀況：良好
活動：雙下肢能活動，能翻身
腰部：術(shù)處敷料外觀干燥
皮膚：完整無壓瘡。
專科情況：患者能自行深呼吸，咳出痰液，雙下肢感覺運動正常，術(shù)處疼痛評分兩分，患者能正確配合軸線翻身、肢體功能鍛煉，現(xiàn)無壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。
顧：對于該病人的情況大家應(yīng)該有所了解，那對于這樣一個病人，戴雙雙你認為患者目前存在的最主要的護理問題有哪些？ 戴：我認為目前存在的最主要問題有：
一、潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓
1、向患者及家屬解釋功能鍛煉的目的及意義。
2、教會病人及家屬正確的功能鍛煉方法，如術(shù)后6小時做踝關(guān)節(jié)的背伸屈曲運動、術(shù)后第三天直腿抬高運動、術(shù)后一周腰背肌鍛煉，并指導(dǎo)家屬進行雙下肢肌肉的按摩。
3、觀察患者皮膚顏色、溫度、疼痛情況。
4、鍛煉時應(yīng)有護士協(xié)助指導(dǎo)，避免意外發(fā)生。
二、自理能力下降 與手術(shù)后患者需臥床有關(guān)
1、評估患者自理能力下降的程度。
2、加強與患者的溝通，了解患者的日常的生活習(xí)慣，為患者做好各項護理。
3、協(xié)助患者完成力所能及的自理活動。
4、觀察患者自理能力恢復(fù)情況
三、有便秘的危險 與患者長期臥床，腸蠕動減少有關(guān)
1、保證患者飲食中纖維素的含量和水分的攝入。
2、進行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ碳つc蠕動，幫助排便。
3、培養(yǎng)患者定時排便的習(xí)慣。
4、必要時遵醫(yī)囑使用簡易通便法，如使用開塞露等。
四、疼痛 與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。
1、運用疼痛評估尺評估并記錄患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度。
2、向病人及家屬解釋疼痛的原因，并指導(dǎo)緩解疼痛的方法。
3、分散病人注意力，減輕疼痛。
4、操作時動作輕柔，以免加重患者疼痛。
5、必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑，及時評估效果。
五、焦慮 與患者擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。
1、觀察病人情緒反應(yīng)，評估病人焦慮程度。
2、鼓勵患者敘述焦慮的心理感受，指導(dǎo)病人進行自我調(diào)節(jié)。
3、向病人及家屬介紹本科室的技術(shù)水平，幫助病人樹立信心。
顧：腰椎間盤髓核摘除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏在科室里也不少見，請萬云分析一下原因及治療策略。
萬：1、術(shù)中操作不當(dāng)、醫(yī)源性損傷是腰椎間盤突出手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的主要原因。2、術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)、及時修復(fù),術(shù)后體位治療、拔除引流、加壓包扎是治療腦脊液漏的有效方法。3、重視腰椎間盤突出手術(shù)的技巧,以及術(shù)式程序化、精細化的操作是預(yù)防腦脊液漏的重要措施。
顧：脊髓術(shù)后可能會遇到一種緊急情況，即患者術(shù)后較術(shù)前癥狀加重，這是什么原因？應(yīng)如何處理？
闞：這可能與脊髓的缺血再灌注有關(guān)，就是脊髓神經(jīng)細胞在壓迫受損之后，雖經(jīng)治療壓迫解除，使受損的神經(jīng)細胞重新得到血液灌注，但卻因某種損傷因子的作用，脊髓神經(jīng)再經(jīng)過一定時間缺血后，盡管得到血液再灌注，卻出現(xiàn)了明顯的功能障礙，甚至出現(xiàn)不可逆性脊髓神經(jīng)元遲發(fā)性死亡，進而使患者原有癥狀加重，甚至造成癱瘓。早期遵醫(yī)囑行大劑量甲潑尼龍沖擊療法。
顧：椎管造影是診斷椎管內(nèi)損傷和了解外傷致椎管形態(tài)變化以及發(fā)現(xiàn)椎管其他一些疾病的有效手段之一，請崔佰紅來講一講椎管造影的護理。
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